（個人）胃カメラ・大腸内視鏡検査・豊島区胃がん検診（胃カメラ）予約

※印の項目は必須となっております。

個人検査項目※	胃カメラ大腸内視鏡検査（注①）豊島区胃がん検診（胃カメラ）注② 注①　1週間前までに検査説明と下剤のお渡しで来院が必要となります。　　　　注②　該当者か確認されてからお申し込み下さい。
オプション※	無有
オプション項目	婦人科セット（乳房エコー+子宮頚部）注① 乳房エコーＡＢＣ健診（採血）腹部エコー頸動脈エコー前立腺がん検査（PSA) 胸部Ｘ線貧血（血液）検査（赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット）骨密度甲状腺（血液）検査その他＊注①　子宮頚部の検査は徒歩６分の提携先クリニックでの施行になります。
第１希望日時※	月日午前午後
第２希望日時※	月日午前午後
お名前※	姓名
フリガナ※	セイナ
生年月日※	年（西暦）月日
性別	男性女性
初診・再診※	初診再診
診察券番号
服薬※	なしあり ⇒止めて頂く薬もあるため薬名を必ず記載下さい。薬名
E-Mail※	確認メールが送信されます。返信が見当たらない時はブロックされていないかご確認お願い致します。
お電話番号※
その他	直近の空き状況：　胃カメラ　9/19(木）、25(水）、28(土）、10/1(火）　　　　PM：9/13(金）、25(水）、30(月）　大腸内視鏡検査　10/1(火）、9(水）、　　15(火）

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あんこうメディカルクリニック
〒171-0021 東京都豊島区西池袋1-17-10 エキニア池袋7F
03-3971-9941